Voor het maken van een afspraak vult u onderstaand formulier in. U wordt binnen 3 werkdagen terug gebeld voor het inplannen van een afspraak en voor meer informatie. Het is niet mogelijk om een afspraak te maken door zelf te bellen.

NB: Wanneer het gaat om complicaties van een behandeling elders, dient u op een andere manier een afspraak te maken; zie hiervoor de informatie onder het kopje “Spreekuur voor complicaties cosmetische behandelingen”.

 

Naam

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Zorgverzekeraar

Telefoonnummer

E-mail adres

Reden afspraak

Indien anders...